Ce numéro spécifique de la collection « Repères » consacré aux Ateliers Santé Ville, outils par excellence de l’articulation des politiques sectorielles (ici la politique santé) et de la politique de la ville (d’ailleurs, conviendrait-il de rajouter, des politiques conduites par les villes) se veut didactique en proposant aux lecteurs des repères éprouvés par les pratiques qui ont su se nouer ici ou là et rendre le projet des Ateliers Santé Ville porteur d’espoirs pour les populations fragilisées.

Ce numéro ne fera pas l’économie des difficultés et des paradoxes auxquels sont confrontés les différents acteurs qui œuvrent au sein des Ateliers Santé Ville. Ces derniers sont tout particulièrement sensibles aux profondes contradictions auxquelles ils sont soumis :

Des dépenses gérées par l’assurance maladie qui représentent un effort important de la collectivité : 115,9 milliards d’euros, soit 9.5 % du Produit Intérieur Brut, effort tourné essentiellement vers le soin. En effet, seulement 2.5 % de ce budget est consacré à la prévention ;
Un budget du Ministère de la Santé qui représente seulement 6 milliards d’euros, en comparaison des 150 milliards cités plus haut ;
Des collectivités locales n’ayant pas la compétence « santé » mais qui investissent pourtant cette question, au détriment de facto des budgets afférents à leurs compétences obligatoires ;
Une loi relative à la politique de Santé Publique s’inscrivant dans un contexte législatif où la précédente loi remonte à 1902 !
Et des populations toujours plus précarisées sur des territoires en difficulté où de nombreux déterminants concourent à la dégradation de leur situation de santé.
Par ailleurs, différents mouvements de fond complexifient l’action des Ateliers Santé Ville. Il convient de souligner tout d’abord le jeu d’acteurs toujours plus difficilement appréhendable, pas toujours très lisible, tant pour les opérateurs que pour les usagers. La nature du partage des responsabilités des uns et des autres et leurs limites d’intervention sur les questions de santé et de lutte contre les exclusions est souvent peu explicite. D’autre part, la connaissance sur les déterminants de santé des populations des quartiers sensibles reste toujours un sujet en cours d’exploration et rend ainsi les stratégies d’intervention complexes à concevoir.

C’est ainsi que les Ateliers Santé Ville sont devenus des lieux d’observation pertinents qu’il convient d’interpeller : en quoi ces derniers sont-ils de nature à dépasser ces contradictions et permettent-ils d’appréhender autrement la question sociale des zones fragilisées ? En effet, les problématiques soulevées par les populations n’ont pu laisser les responsables des collectivités locales insensibles. La recherche de solutions (en y associant de façon incontournable les populations et les professionnels) fait partie intégrante des volontés politiques locales.

L’expérience ici mise en œuvre par la prise en compte des problématiques de santé publique a conduit les acteurs des zones urbaines sensibles à entreprendre un certain nombre d’interventions concertées permettant, au plus près des réalités observées, de conduire des actions significatives, qu’il convient ici de rendre compte.

Les modalités de réponse qui ont été ici ou là apportées ont le mérite de mettre en lumière les articulations existantes ou à créer entre d’une part les enjeux portés par la politique de la ville et ceux énoncés aujourd’hui dans le cadre de la loi de santé publique. Ces expérimentations sont également riches en termes de méthodologie. Elles sous-tendent un travail d’analyse nouveau de part la concertation que celui-ci implique. Elles engagent les acteurs dans la définition de priorités concertées. Elles constituent de véritables espaces publics où l’ensemble des acteurs de droit privé, de droit public, des représentants élus, des citoyens, … échangent et agissent sur les conditions de santé.

Au-delà de leurs enseignements en matière de démocratie sanitaire, ces pratiques mettent en exergue, sous un jour nouveau, la question de la promotion et de l’éducation à la santé.

Pour autant, la politique de la ville a contribué à donner un éclairage particulier en permettant de porter un regard non plus exclusivement sur des catégories de publics, mais sur des dynamiques territoriales – voire infra-territoriales (le quartier)-. Ainsi, elle propose une focale plus fine sur des problématiques complexes, et éclaire d’un regard nouveau les politiques macroscopiques d’aménagement et de développement du territoire. Les Ateliers Santé Ville ont alors contribué à incarner cette nouvelle approche. Ces derniers, après une période de tâtonnement inhérente à leur caractère novateur, sont devenus des interlocuteurs incontournables de la mise en œuvre d’une démarche « santé » sur les quartiers en difficulté.

Leur approche pragmatique a également permis à l’ensemble des acteurs de dépasser une approche partielle (actions de courte durée et ciblées) pour agir, d’une façon plus structurelle, sur les déterminants multiples générant exclusion et dégradation de la santé. Cette approche conforte la pertinence des démarches « remontantes » permettant une meilleure intégration des besoins exprimés par les habitants et analysés par les professionnels dans la définition des politiques publiques.

La politique de la ville a ainsi été à l’origine des politiques contractuelles, préfigurant des logiques actuelles de « gouvernance », en impliquant divers acteurs. Par ailleurs, en matière de santé publique, le Législateur, tout récemment, a donné un cadre structurant aux exigences qu’il fixe en matière d’objectifs de résultats sur les conditions de santé des habitants.

Les contrats de ville 2001-2006 arrivent à échéance au 31 décembre 2006. Le Gouvernement a décidé de mettre en place un nouveau cadre contractuel de la politique de la ville en faveur des quartiers en difficulté, dont le cadre général et les orientations ont été définis par le comité interministériel des villes et du développement urbain (CIV) du 9 mars 2006.

De nouveaux contrats, les Contrats Urbains de Cohésion Sociale (CUCS), d’une durée de trois ans, reconductibles (2007-2012), seront proposés aux villes et établissements publics de coopération intercommunale compétents en la matière. Ils devront entrer en vigueur dès le début de l’année 2007.

Outre des actions transversales, l’Etat contractualisera prioritairement dans les cinq champs définis lors du CIV du 9 mars 2006 :

l’habitat et cadre de vie ;
l’accès à l’emploi et le développement économique ;
la réussite éducative ;
la santé ;
la citoyenneté et la prévention de la délinquance [1]».
Ainsi de nouvelles perspectives s’offrent à la construction partenariale entre Etat, Collectivités Locales, mais également professionnels et habitants pour construire de nouvelles solidarités au service du développement de la santé sur les quartiers en difficulté. Puissent ces présents repères aider à la construction et au développement des Ateliers Santé Ville dans des contextes en perpétuelle et constante évolution.

Ces constructions récentes s’enrichiront des volontés portées par le Législateur notamment dans le cadre du contexte normatif actuel : La loi d’orientation et de programmation pour la ville et la rénovation urbaine d’août 2003, le plan de cohésion sociale (juin 2004) et la loi de cohésion sociale votée le 18 janvier 2005. Autant de cadrages nécessaires dans un contexte renouvelé.

Les Ateliers Santé Ville sont ainsi devenus des espaces publics partenariaux incontournables pour apprécier aujourd’hui des questions sociales telles qu’elles se posent au sein des quartiers en difficulté :

ils permettent une meilleure appréhension et connaissance de l’état de santé de la population des sites prioritaires,
leur pertinence n’est plus à démontrer en ce qui concerne leur capacité à définir des objectifs d’amélioration de l’état de santé et d’œuvrer positivement sur les déterminants,
par ailleurs, ils facilitent l’accessibilité aux droits sociaux, aux soins, à la prévention et à la santé des publics les plus fragiles,
ils mettent en exergue les principaux dysfonctionnements de l’accès à la prévention et aux soins et deviennent ainsi des aiguillons pour l’amélioration de l’offre de soins,
ils sont aussi des lieux de ressourcement pour les professionnels qui peuvent ainsi échanger et croiser leurs analyses et pratiques au service des populations engagées au sein des Ateliers Santé Ville.
[1] Paris le 24 mai 2006, circulaire : élaboration des contrats urbains de cohésion sociale en références à la loi du 1er août 2003 d’orientation et de programmation pour la ville et la rénovation urbaine.

Nous mettons ce guide « Repères », paru en mars 2007 aux éditions de la DIV (collection Etudes et Recherches), en libre téléchargement :

>>> Ateliers Santé Ville une démarche locale pour la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé