Un numéro spécifique de la collection « Repères » consacré aux Ateliers Santé Ville, outils par excellence de l’articulation des politiques sectorielles –ici la politique santé- et de la politique de la ville -et d’ailleurs, conviendrait-il de rajouter, des politiques conduites par les villes – ne peut qu’interroger en premier lieu d’importants paradoxes :


-       Des dépenses gérées par l’assurance maladie qui représentent un effort important de la collectivité : 150 milliards d’Euros, soit 9.5 % du P.I.B, effort tourné essentiellement vers le soin. En effet, seulement 2.5 % de ce budget est consacré à la prévention ;

-       Un budget du Ministère de la Santé qui représente seulement 6 milliards d’euros, en comparaison des 150 milliards cités plus haut ;

-       Des collectivités locales n’ayant pas la compétence « santé » et qui investissent pourtant cette question, au détriment de facto des budgets afférents à leurs compétences obligatoires ;

-       Une récente Loi relative à la politique de Santé Publique s’inscrivant dans un contexte législatif où la précédente Loi remonte à 1902 !

-       Et des populations toujours plus précarisées sur des territoires en difficulté où de nombreux déterminants concourent à l’aggravation de leur situation de santé.

Face à ce double constat :

- complexification croissante du jeu d’acteurs aux responsabilités difficilement identifiables,

- compréhension difficile des déterminants de santé des populations et celles notamment résidentes dans les zones sensibles,

les Ateliers Santé Ville deviennent alors des lieux d’observation pertinents qu’il convient d’interpeller : en quoi ces derniers sont-ils de nature à dépasser ces contradictions et permettent-ils d’appréhender autrement la question sociale des zones fragilisées ?

En effet, les problématiques soulevées par les populations n’ont pu laisser les responsables des collectivités locales insensibles. La recherche de solutions (si possible en y associant les populations et les professionnels) fait partie intégrante des volontés politiques locales. La prise en compte des problématiques de santé publique a conduit les acteurs des zones urbaines sensibles à entreprendre un certain nombre d’interventions concertées permettant, au plus près des réalités observées, de conduire des actions significatives ; ces dernières visent les conduites à risques et les conduites addictives, la prise en charge de la souffrance psychique, l’accès aux soins et aux droits, l’accès à la prévention et au dépistage. Les problèmes de nutrition font également partie des préoccupations fortes qui s’expriment sur les quartiers en difficulté.

Les modalités de réponse qui ont été ici ou là expérimentées ont le mérite de mettre en lumière les articulations existantes ou à créer entre d’une part les enjeux portés par la politique de la ville et ceux que l’on retrouve énoncés aujourd’hui dans le cadre de la récente loi de santé publique. Ces expérimentations sont également riches en terme de méthodologie. Elles sous-tendent un travail d’analyse nouveau de part la concertation que celui-ci implique. Elles engagent les acteurs dans la définition de priorités concertées. Elles constituent de véritables espaces publics où l’ensemble des acteurs de droit privé, de droit public, des représentants élus, des citoyens, … échangent sur les conditions de santé.

Au-delà de leurs enseignements en matière de démocratie sanitaire, ces pratiques mettent en exergue, sous un jour nouveau, la question de l’éducation à la santé, notamment quand on sait à quel point les déterminants socioculturels conduisent les populations en situation de précarité à différer leurs soins.

Pour autant, la politique de la ville a contribué à donner un éclairage particulier en permettant de porter un regard non plus exclusivement sur des catégories de publics, mais sur des dynamiques territoriales – voire infra-territoriales (le quartier)-. Ainsi, elle propose une focale plus fine sur des problématiques complexes, et éclaire d’un regard nouveau les politiques macroscopiques d’aménagement et de développement du territoire. Les Ateliers Santé Ville (A.S.V.) ont alors contribué à incarner cette nouvelle approche. Ces derniers, après une période de tâtonnement inhérente à leur caractère novateur, sont devenus des interlocuteurs incontournables de la mise en œuvre d’une démarche « santé » sur les quartiers en difficulté.

Son approche pragmatique a également permis à l’ensemble des acteurs de dépasser une approche partielle (actions de courte durée et ciblées) pour agir, d’une façon plus structurelle, sur les déterminants multiples générant exclusion et dégradation de la santé. Elle conforte la pertinence des approches « remontantes » permettant une meilleure intégration des besoins exprimés par les habitants et analysés par les professionnels dans la définition des politiques publiques.

La politique de la ville a ainsi été à l’origine des politiques contractuelles, préfigurant des logiques actuelles de « gouvernance », en impliquant divers acteurs. Par ailleurs, en matière de santé publique, le Législateur, tout récemment, a donné un cadre structurant aux exigences qu’il fixe en matière d’objectifs de résultats sur les conditions de santé des habitants.

Différentes hypothèses s’offrent alors aux ASV. Deviendront-ils les relais territoriaux de la politique régionale de santé publique ? Seront-ils instrumentés par les futures constructions régionales telles que les Groupements Régionaux de Santé Publique (GRSP) ? Se cantonneront-ils à organiser les quelques marges de manœuvre que le local pourrait trouver face à un régional « tout puissant » ?

Ce présent article vise à mettre en perspective la place renouvelée des A.S.V. dans le nouveau contexte institutionnel : demain quels A.S.V. pour quelle politique de santé publique territorialisée ?